Planos de saúde: saiba como proceder em caso de má prestação de serviços

A Tribuna da Bahia conversou com especialistas, que explicaram o que o paciente deve fazer em situações de má prestação de serviço por parte das operadoras


Tribuna da Bahia, Salvador
07/06/2018 15:40 | Atualizado há 17 dias, 9 horas e 16 minutos

   
Foto: Romildo de Jesus

Por Rayllanna Lima 

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está passando o pente fino no setor de planos de saúde do País. A partir da próxima sexta-feira (8), 31 planos de 12 operadoras estarão suspensos até que as administradoras comprovem melhoria no atendimento. Voltando os olhos para a defesa do consumidor, a Tribuna da Bahia conversou com especialistas, que explicaram o que o paciente deve fazer em situações de má prestação de serviço por parte das operadoras.

Muitas vezes, já com plano de saúde contratado, o paciente só toma conhecimento de que alguns exames e cirurgias não são cobertos quando já estão em uma unidade hospitalar. Em outros casos, mesmo diante de liminar judicial, clientes são impedidos de realizar procedimentos. De pequenas a grandes causas, os advogados André Querino e Marcus Fabrício Severo orientam como proceder.

Segundo Querino, as negativas de procedimentos médico-hospitalares, por parte de planos de saúde, se tornaram práticas recorrentes.  Para não acabar desassistido em um momento de muita necessidade, o advogado pede que o consumidor, antes de tudo, redobre a atenção no momento da contratação do serviço.

“Deve estar atento aos serviços ofertados pela prestadora; analisar as reclamações pertinentes à operadora, informação que pode ser obtida junto à ANS. É importante que o consumidor, no momento da contratação, tenha muita atenção, pois isso definirá os serviços das prestadoras. Após a definição do tipo de cobertura, deve observar atentamente se há exclusões de procedimentos”, ressalta.

Em caso de negativas de exames rotineiros é preciso estar atento ao rol de procedimentos definido pela ANS – uma lista de consultas, exames e tratamentos –, porque mesmo que alguns exames não estejam colocados na contratação do plano, as operadoras são obrigadas a oferecer cobertura. Os procedimentos determinados variam de cada contratação e podem ser pesquisados no site do órgão: www.ans.gov.br.

Já nos casos de descumprimento tanto de serviços contratados quanto do mínimo definido pela ANS, basta abrir um processo administrativo junto ao Procon ou mesmo à Agência, como esclarece Marcus Fabrício. “Mas, via de regra, as pessoas terminam tendo de entrar com ações judiciais. Os juizados, normalmente, são os escolhidos, porque o procedimento acaba sendo mais rápido e eficiente, e também sem custos iniciais. Em alguns casos, como clientes do Planserv, que é ligado ao Estado, não é permitido que você utilize os juizados de defesa do consumidor. Nesse caso pode usar o juizado ou mesmo as varas de Fazenda Pública”, disse.

Nos casos mais graves, ao ajuizar a ação, como elucida André Querino, é necessário o requerimento de liminar, a fim de que o consumidor tenha seu direito fundamental garantido, além do pedido de dano moral, por consequência da angústia e do sofrimento. 

“Para que os direitos sejam garantidos, o consumidor deve munir-se de documento que comprove a negativa do procedimento. Para isso, pode requisitar as informações ao plano de saúde, objetivando a satisfação do direito violado pela operadora”, detalha. A operadora pode sofrer maiores penalidades caso dificulte tal procedimento”, afirma.

Descumprimento de liminar

Caso o paciente, depois de todo o desgaste sofrido, continue sofrendo descaso por parte da prestadora de serviço, deverá procurar o advogado novamente ou o próprio Poder Judiciário, a fim de solicitar que o juiz determine o agravamento das penalidades, conforme salienta o Marcus Fabrício.

“A liminar, normalmente, impõe multa diária em caso de descumprimento. Caso continue, o juiz pode elevar essa multa, aumentar bastante o valor. E, em últimos casos, pode haver um descumprimento de ordem judicial, que é enquadrado como crime. Nesse caso pode até solicitar prisão do diretor ou responsável pelo plano de saúde”, alerta o advogado.

Severo aconselha, sobretudo, que, antes de tomar qualquer iniciativa, o paciente entre em contato com um advogado para esclarecer dúvidas. “A maioria dos colegas não cobram para fazer consulta. É importante que procurem informação para que possam tomar a melhor decisão diante de uma situação como essa. Se a pessoa não tiver condições de contratar um advogado, pode procurar a Defensoria Pública ou os escritórios de faculdades”, pontua. 

Suspensão de planos (sugiro, se tiver espaço, fazer uma coluninha ao lado do início da matéria, pra não ficar parecendo corte. Coloquei os advogados primeiro pq era a pauta)

Cerca de 115,9 mil beneficiários dos 31 planos suspensos pela ANS continuam protegidos com a assistência regular a que têm direito, mas as operadoras só poderão voltar a vender esses planos para novos contratantes se comprovarem melhoria no atendimento.  

O Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento avalia as operadoras a partir das reclamações registradas pelos beneficiários nos canais da ANS. Nesse ciclo, foram consideradas as demandas (como negativas de cobertura e demora no atendimento) recebidas no 1º trimestre de 2018. 

A diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, Karla Coelho, explica que o objetivo do monitoramento é estimular as operadoras a qualificarem o atendimento prestado aos consumidores. 

“Apesar de alguns casos reiterados, percebemos que, em geral, as operadoras têm se esforçado para se manter nas melhores faixas de classificação. Isso mostra que o programa tem atingido seu objetivo, já que o monitoramento da garantia de atendimento é um mecanismo que visa dar uma oportunidade para que as empresas revejam seus fluxos de atendimento e o próprio fluxo operacional”, avalia. 

Paralelamente à suspensão, neste ciclo, houve a reativação de 33 planos de 16 operadoras. Também a partir da próxima sexta (8), portanto, esses produtos poderão ser comercializados novamente. 

Reclamações  - No trimestre compreendido entre janeiro e março de 2018, a ANS recebeu 15.655 reclamações de natureza assistencial através de seus canais de atendimento. Dessas, 13.999 foram consideradas para análise pelo Programa de Monitoramento. 

No período, 97% das queixas foram resolvidas pela mediação feita pela ANS via Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), garantindo resposta ao problema desses consumidores com agilidade.  

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